Kataraktkirurgi efter radiell keratotomi (2023)

Ladda ner PDF

Radiell keratotomi (RK) är en typ av keratorefraktiv kirurgi som vanligtvis utfördes på 1980-talet och början av 1990-talet. När befolkningen åldras behöver nu ett ökande antal post-RK-patienter operation för grå starr. De komplikationer som uppstår hos dessa patienter kan delas in i två huvudkategorier: svårigheter att uppnå målrefraktionen efter kataraktkirurgin och minskad hornhinneintegritet från komprometterade RK-snitt.

Långvariga följdsjukdomar av den oblatformade, post-RK hornhinnan – såsom progressiv hyperopisk skiftning, dygnsvariationer i refraktion och ökning av hornhinneastigmatism – kräver omfattande planering före kataraktoperation för att uppnå det refraktiva målet. Dessutom är det avgörande att förebygga intraoperativa och postoperativa komplikationer för att upprätthålla hornhinneintegritet och optimera brytningsresultat.

Preoperativa överväganden

I en post-RK-hornhinna påverkas IOL-effektförutsägelser av brytningsförändringar inducerade av både kataraktprogression och oregelbundenheter i hornhinnan. Dessa ögon kräver därför särskild hänsyn.

Preoperativ utvärdering.Hornhinnetomografi eller scanningsslitsinterferometri föredras framför hornhinnetopografi hos patienter med RK i anamnesen. Tomografi kan utvärdera både främre och bakre hornhinneytor och ge en mer exakt bedömning av hornhinnestyrka och astigmatism.¹

Traditionellt utfördes en utvärdering av den totala hornhinnans effekt med användning av en stel gasgenomsläpplig kontaktlins för att kompensera för oregelbundenheter i hornhinnan och på så sätt minska fel i IOL-effektprediktionen.¹Men den här typen av utvärdering används sällan nu, eftersom webbaserade verktyg som American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) postrefractive IOL-kalkylator ger bättre användbarhet och användarvänlighet.

IOL-effektberäkning.IOL-beräkningar efter RK är i allmänhet mer problematiska än de efter laserhornhinneablation på grund av brytningsinstabilitet och oregelbunden astigmatism. Till skillnad från laserablerade hornhinnor har hornhinnor efter RK en relativt proportionell tillplattadhet av både främre och bakre hornhinneytor.¹Således, i förutsägelsen av hornhinnans kraft, upprätthålls ett konstant förhållande mellan den främre och bakre krökningen av hornhinnan. Dessutom, hos post-RK-patienter, kan hornhinnans krökning gradvis förändras över tiden, vilket inducerar en hyperopisk förändring. Många av dessa patienter har också extremt platta hornhinnor, vilket resulterar i dålig synkvalitet på grund av avvikelser av högre och lägre ordning.

Andra förändringar är värda att notera. För det första, till skillnad från pre-RK hornhinnor (Fig. lA), post-RK hornhinnor har en 3-mm zon med central tillplattadhet (Fig. IB), vilket kan vara problematiskt eftersom konventionell topografi och keratometri mäter upp till 4 mm av den paracentrala zonen.²Mätningar i den 4 mm paracentrala zonen av dessa ögon överskattar hornhinnans kraft och leder till postoperativ hyperopi.²För det andra resulterar ytojämnheter efter RK i olika branta och plana områden som inte ligger i linje (Fig. 2), vilket gör det svårt att bestämma nätets branta och platta meridianer.¹Slutligen bidrar intraoperativ manipulation av hornhinnan och postoperativ hornhinneinstabilitet ytterligare till utmaningarna för att uppnå brytningsmål med kataraktkirurgi.

Brytande mål.På grund av de hornhinneförändringar som beskrivits ovan föreslår många författare att sikta på en närsynt korrigering mellan -0,50 D och -1,50 D för att undvika postoperativa hyperopiska överraskningar.^2,3Detta mål tar itu med farhågor om att överskatta den verkliga hornhinnans brytningsförmåga och det progressiva hyperopiska skiftet upp till 10 år efter RK. Chen et al. visade att implantation av en IOL som syftar till plano i 24 ögon efter RK skulle ha resulterat i hyperopisk refraktion i 83,4% av fallen och att hyperopic förskjutning efter kataraktoperation kunde reduceras (men inte elimineras) om kirurgen använde ett närsynt mål på –1,50 D.²

Formel för beräkning av IOL-effekt.Turnbull et al. rekommenderade följande IOL-beräkningsformler, beroende på tillgängligheten av patientens brytningshistoria.⁴

När brytningshistorik är tillgänglig:

• Barrett True K [Historia]
• Barrett True K [Delvis historia]

När brytningsdata före och efter RK inte är tillgängliga:

• Barrett True K [Ingen historik]
• Standard Haigis formel

True K och standard Haigis-metoderna presterade betydligt bättre än de andra i denna studie: DK-Holladay-IOLM, Potvin-Hill eller Haigis (med -0,5-D offset).⁴

Den uppdaterade RK-algoritmen i True K (version 2.0, 2016) tillämpar teoretiska modeller av brytningsförändringar för att beräkna pre-RK-keratometry och förutsäga det bakre hornhinnans bidrag. Resultaten laddas sedan upp till ASCRS online IOL-kalkylator (https://iolcalc.ascrs.org/). Den uppdaterade True K använder inte populationsmedel för beräkningar och kan vara mer exakt än formler som använder standard K-metoder.

Fördelen med True K [Historia] är att storleken på RK-korrigeringen är känd. Det kan dock vara svårt för kirurgen att få fram dessa uppgifter. True K [Partial History] använder post-RK refraktion och nuvarande biometri för att uppskatta preoperativ hornhinnekurvatur och effektiv linsplacering. Formeln True K [Ingen historik] förutsäger förändringar i brytning med hjälp av den axiella längden, främre kammarens djup och aktuell keratometri för att uppskatta den preoperativa keratometrin.⁴(Serbord 1för en jämförelse av formlernas noggrannhet.)

CENTRAL UTPLATTNING.(1A) Pre-RK främre segment med effektiv linsplacering (ELP), central radie av korneal krökning (r)c), och keratometriskt brytningsindex (n1). (1B) Post-RK främre segment med en 3,0 mm platt central hornhinna och proportionellt tillplattad främre (r)1c) och posterior (r2c) hornhinneytor 3 till 4 mm paracentralt.

Intraokulärt linsval

Avvikelser av högre ordning.Den främre sfäriska aberrationen av hornhinnan bör mätas vid en 6 mm öppning före kataraktoperation. Post-RK hornhinnor har onormala krökningar som resulterar i högre ordningens aberrationer. Korrekt IOL-val kan minimera denna effekt; användningen av asfäriska IOL:er med negativ sfärisk aberration kan vara att föredra för oblatformade hornhinnor efter RK.¹

Kontrovers.Användningen av multifokala IOL:er och IOL med liten öppning hos patienter efter RK är fortfarande kontroversiell; endast små studier har utförts, inklusive följande:

• I en fallserie har Agarwal et al. rapporterade resultatet av ensidig implantation av IC-8 IOL (AcuFocus) med liten öppning hos två patienter med en historia av närsynt RK. Båda patienterna uppnådde glasögonoberoende samtidigt som stereopsis och kontrastkänslighet bibehölls.⁵
• Gupta et al. studerade två patienter som uppnådde glasögonoberoende efter implantation av en AcrySof IQ ReSTOR multifokal IOL (Alcon) i det icke-dominanta ögat och en Tecnis ZCB00 akryl-IOL i ett stycke (Abbott Medical Optics) i det dominanta ögat.⁶
• Nuzzi et al. rapporterade ett fall där en multifokal torisk IOL erbjöd acceptabel synskärpa utan att kräva korrigering.⁷

Patientutbildning.Kirurger bör diskutera med patienterna utmaningarna med att erhålla emmetropi efter kataraktkirurgi, brytningsfel från IOL-modellval och det eventuella behovet av distansglasögon med ett närsynt refraktivt mål.¹

OREGELMATISK ASTIGMATISM.Corneal tomografi visar oregelbunden astigmatism i både (2A) höger och (2B) vänstra ögon.

Intraoperativa överväganden

Fakoemulsifieringssnitt.Kirurgen bör se till att undvika skärningen av huvudingångssnittet med RK-snitten (Fig. 3).⁸

• För att minska risken för dehiscens kan tydliga hornhinnesnitt placeras perifert mellan två intilliggande RK-snitt, med en storlek på 3,2 mm eller mindre med åtta RK-snitt; 2,2 mm eller mindre med 12 RK-snitt; och 2,0 mm eller mindre med 16 RK-snitt.⁹
• Om snittet ska placeras i hornhinnan rekommenderas ett temporalt tillvägagångssätt, och en försiktighetsstabiliserande sutur kan hjälpa till att förhindra intraoperativ dehiscens. Meduri et al. studerade 24 patienter med 16 RK-snitt och fann att 37,5% av fallen med såravfall hade överlägsna snitt utan suturer, 20% hade temporala snitt utan suturer och 0% hade temporala snitt med en stabiliserande sutur.¹⁰

Om antalet radiella snitt inte tillåter adekvat placering av ett tydligt hornhinnesnitt för fakoemulsifiering, är ett skleralt tunnelsnitt det valda förfarandet.^8,9

Intraokulärt tryck (IOP).Att sänka IOP minskar risken för RK-såravfall. Håll IOP låg genom att se till att inte överfylla den främre kammaren med viskoelastiskt material, undvika höga tryck under hydrodissektion och övervaka flaskans höjd.⁹

Sårlossning.Nyligen publicerade publikationer av Wang et al. och Zhang et al. föreslår användning av en intrakameral luftbubbla som ett suturlöst tillvägagångssätt för att hantera RK-incisionsbortfall, med eller utan injektion av viskoelastiskt medel.^8,9Jämfört med hornhinnesuturer inkluderar fördelarna med denna metod en kortare operationstid, samt undvikande av postoperativa patientobehag och potentiell hornhinneastigmatism. Suturer kan dock vara nödvändiga för att stabilisera hornhinnesåret i ögon med ihållande läckage och större bristningar. Meduri et al. visade att om ett RK-snitt lossnar, kan en 10,0 nylonsutur placeras vid operationstillfället och avlägsnas två veckor senare.¹⁰

RK ÄRR.Slit-lamp fotografi som visar åtta RK snitt och flera astigmatiska keratotomy snitt.

Postoperativa överväganden och uppföljning

Hyperopisk förändring.En minsta uppföljningsperiod på tre månader rekommenderas på grund av övergående hyperopiska förändringar efter kataraktoperation.⁴Skiftet orsakas av svullnad av RK-snittet, vilket vidgar snittet och inducerar tillfällig utplattning av hornhinnan. Sålunda är initial postoperativ hyperopi normal och bör inte föranleda ett för tidigt IOL-byte eller nytt recept på glasögon. Det slutliga brytningsresultatet av ett RK-öga visar sig vanligtvis sex till 12 veckor efter kataraktoperation, efter fullständig läkning och stabilisering av hornhinnans krökning.¹

Korneal förändringar.Efter operationen kan det förekomma minskad endoteltäthet, vilket är associerat med hög närsynthet, försämrad hornhinneintegritet från RK och ökad intraoperativ tid under kataraktextraktion.⁹Dessutom kan postoperativa aberrationer förekomma som ett resultat av hornhinnan oregelbundenheter. Hanteringen inkluderar ofta sklerala eller stela gaspermeabla linser.¹

Brytande överraskning.Flera alternativ finns tillgängliga för att förbättra postoperativa brytningsfel och astigmatism.¹Dessa inkluderar glasögon eller stela gaspermeabla kontaktlinser och linsbaserade procedurer (IOL-byte eller piggyback IOL-implantation).

Limbala avslappnande snitt används inte vanligtvis efter RK på grund av dålig förutsägbarhet och möjlig förvärring av okulär ytsjukdom.

Tabell 1: Jämförelse av IOL-formel

Slutsats

Patienter med tidigare RK som genomgår kataraktkirurgi kan uppleva två betydande komplikationer: svårigheter att uppnå målrefraktionen efter kataraktkirurgin och minskad hornhinneintegritet. Att utvärdera dessa patienter med hjälp av hornhinnetomografi och sikta på en närsynt refraktion mellan –0,50 D och –1,50 D kan minimera postoperativ hyperopi. Turnbull et al.⁴föreslår att Barrett True K [Historia] eller True K [Partial History] formlerna är de föredragna valen för att uppnå brytningsmålet. Om ingen brytningshistorik är tillgänglig ger True K [Ingen historik] och standard Haigis formler bra alternativ. Intraoperativt är det av yttersta vikt att minska risken för RK-såravfall genom att undvika skärningen av huvudingångssnittet med tidigare RK-snitt och genom att förhindra hög IOP. Dessa åtgärder minskar sannolikheten för refraktiv överraskning efter kataraktoperation i ögon efter RK.

__________________________

1 I en annan JL et al.Surv Oftalmol.2016;61(6):769-777.

2 Chen L et al.J Katarakt refraktkirurgisk operation2003;29(1):65-70.

3 Geggel HS.Oftalmologi. 2015;122(5):897-902.

4 Turnbull AMJ et al.Oftalmologi. 2020;127(1):45-51.

5 Agarwal S, Thornell EM.J Katarakt refraktkirurgisk operation2018;44(9):1150-1154.

6 Gupta I et al.Case Rep Ophthalmol.2014;5(2):157-161.

7 Nuzzi R et al.Case Rep Ophthalmol.2017;8(2):440-445.

8 Wang JD et al.J Int Med Res.2020;48(3):300060519895679.

9 Zhang JS.PLoS One.2016;11(12):e0165474.

10 Meduri A et al.Int J Ophthalmol.2017;10(7):1168-1170.

__________________________

Dr. Där uppeär en oftalmologibosatt vid Loma Linda University Eye Institute i Loma Linda, Kalifornien;Herr Kangär läkarstudent på fjärde året vid Loma Linda University School of Medicine; ochDr Hwangär hornhinnaspecialist vid Loma Linda University Medical Center och biträdande professor vid Loma Linda University Eye Institute.Finansiella upplysningar: Inga.