Arrrrrgh-K: Hur tar vi bäst hand om patienter efter RK? (2023)

Olyckliga RK-patienter kommer till ögonläkarmottagningar med jämna mellanrum; vet hur man förbättrar sin livskvalitet.

Sena komplikationer av radiell keratotomi (RK) kan uppstå, och för den senaste generationen refraktiva kirurger som inte är bekanta med denna typ av snittkirurgi kan hanteringen vara utmanande. Målet med denna bildöversikt är att öka förståelsen för de vanliga komplikationerna av RK och skälen för flera förvaltningsmetoder.

BAKGRUND

RK, banbrytande av professor Svyatoslav Nikolayevich Fyodorov 1974, utfördes först i Ryssland och antogs av i synnerhet amerikanska kirurger och ögonläkare i resten av världen i mitten till slutet av 1980-talet, var en lovande teknik för att korrigera låg närsynthet. RK förlitade sig på effekten av en serie djupa radiella snitt för att slappna av i den perifera och platta ut den centrala hornhinnan hos patienter med närsynthet. Antalet snitt varierade från fyra till 16 och ibland ambitiöst 32, beroende på vilken korrigeringsnivå som krävs, men alla snitt sträckte sig från pupillen till hornhinnans periferi i ett radiellt mönster, som ekrarna på ett hjul.

RK-tekniken blev snabbt mer sofistikerad och relativt mer reproducerbar genom introduktionen av diamantknivar, pachymetri och nomogram som baserades på patientens ålder och korrigeringsnivå. Den ryska tekniken ansågs vara mer effektiv med djupare snitt centralt, men risken för att komma in i den visuella axeln var stor.

De huvudsakliga bestämningsfaktorerna för effekten av RK var storleken på den optiska zonen, antalet snitt och patientens ålder. Insikten om att det inte fanns något behov av att skära till limbus gav upphov till begreppet minimalt invasiv RK (mini-RK). Introducerad av Richard L. Lindstrom, MD, 1991, mini-RK (Figur 1) minimerade invasiviteten av RK genom att minska antalet, djupet och arean av snitt. I mini-RK skapades snitt som sträcker sig från den 3- till 8-mm optiska zonen, snarare än det variabla antalet 11-mm fullängdssnitt som används i standard RK-tekniken.

Jag var doktor Lindströms kollega i Minneapolis vid den tiden, och jag såg några av hans tidigaste ingrepp på egen hand. Jag utförde RK under ett par år i min egen mottagning och de senaste 27 åren har jag regelbundet tagit hand om patienter med RK-relaterade problem. Som ett resultat har mitt perspektiv på proceduren förändrats under åren.

PROBLEM EFTER RK

RK verkade genom att huvudsakligen producera kontrollerad ektasi i periferin av hornhinnan. Eftersom hornhinnan är en elastisk kupol, blev periferin förhöjd och det centrala området plattades till för att ge det önskade resultatet av att korrigera närsynthet. Trots sina positiva effekter orsakar RK-snitt flera komplikationer och biverkningar över tid (tabell). Dessa inkluderar en progressiv hyperopisk förändring, dygnsfluktuationer i synskärpa, starbursts, ectasia, dålig synkvalitet från ökad sfärisk aberration och bristning av keratotomiärren om de traumatiseras.

Förskjutningar, fluktuationer och stjärnskott.I en studie utvecklade 31 % till 54 % av patienterna progressiv översynthet 5 till 12 år efter RK-operation som ett resultat av fortsatt perifer hornhinneförhöjning och central tillplattning.¹I en annan studie av RK-ögon upplevde bergsbestigare ett måttligt översynt skifte på höga höjder som återgick till baslinjen vid nedstigning.²Orsakerna fastställdes vara relativ hypoxi och en relativ minskning av hornhinnemetabolismen på grund av RK-snitten.^2,3

Ectasia.I vissa fall, särskilt inferotemporala, blir RK-snitt mer ektatiska med tiden. Detta är ofta fallet i ögon som har epitelcystor eller som ursprungligen är predisponerade för att utveckla keratokonus, och ektasin förvärras ibland av utförandet av ytterligare hornhinneablativ kirurgi för hyperopisk korrigering. Genom att ablatera förhöjda områden gör detta sekundära ingrepp hornhinnan brantare men tunnar också ut mekaniskt svag vävnad, vilket bidrar till ektatisk progression (Figur 2).

Dålig visuell kvalitet från ökad sfäriskavvikelse.RK-patienter rapporterar ofta om en försämring av synkvaliteten när de åldras. I de flesta fall har dessa patienter utvecklat sfärisk aberration i sina kristallina linser, vilket förvärrar den sfäriska aberration som induceras av RK.

LEDNINGSSTRATEGIER

Starbursts.Placeringen av RK-snitt i pupillzonen kan orsaka starbursts. Fenomenet är tydligast på natten när pupillen är vidgad och när det finns punktljuskällor. De flesta RK-patienter anpassar sig till starbursts, men om de tycker att tillståndet är försvagande, kan det lösa problemet att förskriva brimonidintartrat oftalmisk lösning eller lågdos pilokarpin för att dra ihop pupillen.

Progressiv hyperopisk förändring.Den kanske vanligaste komplikationen efter RK, ett progressivt hyperopiskt skifte upplevs oftast av patienter med symtom på ålderssynthet. Förutom en förlust av ackommodation på grund av presbyopi, har patienter förlorat den mekanism som tidigare använts för att kompensera för deras översynthet och kan därför inte se bra på avstånd och nära.

Synkorrigering med laser.Det enklaste alternativet för de flesta refraktiva kirurger, men förmodligen inte det bästa, är att utföra laservisionskorrigering (LASIK eller PRK) för att åtgärda förändringen. Jag använde denna teknik från och med 1993, men på lång sikt har jag funnit att den bara orsakar fler problem, inklusive ytterligare hyperopisk progression och ektasi (Figur 2).

Vissa har beskrivit goda korttidsresultat efter PRK med mitomycin C (MMC),⁴men patienter kan utveckla allvarlig dis orsakad av de aktiverade keratocyterna. Post-RK-patienten i figur 3 utvecklade dis efter PRK med MMC. Efter en andra PRK-behandling med kompletterande MMC (Figur 3A), utvecklade patienten mer signifikant dis som kvarstod i mer än 2 år. Jag använde en mikrokeratom för att utföra en ytlig homoplastisk främre lamellär keratoplastik, som tog bort den främre hornhinnan och ersatte den med en fri flik av LASIK-typ, vilket resulterade i återställande av patientens synskärpa och en minskning av starbursts (Figur 3B).

Lassosöm.Ett annat alternativ är lassosömmen. Det finns två användbara varianter: Grene-lassot utvecklat av R. Bruce Grene, MD, och dubbellassosömmen. Båda teknikerna kan vara särskilt användbara för patienter med dygnsfluktuationer i synskärpan. Det kan också bromsa eller stoppa progressiv hyperopic förändring på lång sikt. I Grene lassotekniken placeras en Mersilene 10-0 icke-elastisk sutur (polyetylentereftalat; Ethicon) genom varje RK-snitt vid en 7 mm optisk zon och dras åt för att uppnå en brantning som är dubbelt så stor som den avsedda mängden. Patienter är närsynta initialt. När suturosten trär sig genom stroma, plattas emellertid hornhinnan ut och refraktionen går mot emmetropi.

I dubbelsuturtekniken är två lassosuturer utformade vid de 7- och 9-mm optiska zonerna. Istället för att föra suturen genom snitten, passerar kirurgen suturerna genom stroma så att de ligger över snitten. När suturerna väl har ostat in i mittströmmen ger de en liknande effekt som en enda lassosutur placerad genom snitten. Överlagringstekniken för dubbellassot är tekniskt lättare att utföra än Grene-lassot och ger en liknande effekt utan att störa RK-snitten (figur 4A och 4B).

Phakic IOL implantation. Ett mer exakt alternativ jämfört med lassosuturering och laserablation är implantation av en hyperopisk phakisk IOL (Figur 5) såsom Visian ICL (STAAR Surgical) eller Artisan/Verisyse (Ophtec/Johnson & Johnson Vision). En fördel med detta tillvägagångssätt är att IOL kan tas bort eller bytas ut senare om det behövs.

Kataraktoperation eller refraktiv linsbyte. Patienter som har grå starr eller som är myndiga för ett refraktivt linsbyte kan dra nytta av linsektomi och implantation av en lins med liten öppning. IC-8 IOL (AcuFocus; ej godkänd av FDA) kan ge patienter efter RK ökat fokusdjup; Jag har upptäckt att linsen också är förlåtande mot astigmatism och eliminerar stjärnskott. Patienterna i vilka jag har implanterat IC-8 bilateralt (Figur 6) har uppnått glasögonoberoende. Piggybacking är ett alternativ: En XtraFocus M93L IOL med liten öppning (Morcher; ej godkänd av FDA) placeras i sulcus över en monofokal lins i kapselpåsen.

Noggrann kirurgisk planering är viktig oavsett tillvägagångssätt för linskirurgi, och IOL-effektberäkningar är utmanande hos RK-patienter. En mängd olika alternativ finns tillgängliga, men min personliga preferens är att använda keratometriavläsningarna från Holladay-rapporten (Pentacam, Oculus Optikgeräte) och Holladay 2-formeln.

Placering av snittet för att komma åt den främre kammaren är också viktigt. RK-snitt undviks bäst genom att utföra ett skleralt snitt. Alternativt placeras ett limbal- eller hornhinnesnitt bäst mellan RK-snitten och sätts så baktill som möjligt.

SLUTSATS

I slutet av 1980-talet ansågs RK vara ett fenomenalt ingrepp och det enda tillgängliga alternativet för att korrigera närsynthet. Nackdelarna med RK blev uppenbara med tiden, och olyckliga RK-patienter fortsätter att regelbundet uppsöka oftalmologi. En förståelse för procedurens komplikationer och alternativ för deras hantering kan göra det möjligt för kirurger att hjälpa patienter att uppnå bättre visuella resultat och förbättra deras livskvalitet.

1. Deitz MR, Sanders DR, Raanan MG, DeLuca M. Långtidsuppföljning (5 till 12 år) av radiella keratotomiprocedurer med metallblad.Arch Oftalmol.1994;112(5):614-620.

2. Ng JD, White LJ, Parmley VC, et al. Effekter av simulerad hög höjd på patienter som har genomgått radiell keratotomi.Oftalmologi.1996;103(3):452-457.

3. Sanders DR, Deitz MR, Gallagher D. Faktorer som påverkar förutsägbarheten av radiell keratotomi.Oftalmologi.1985;92(9):1237-1243.

4. Ghoreishi M, Abtahi AM, Seyedzadeh I, et al. Fotorefraktiv keratektomi vid hantering av postradial keratotomi hyperopi och astigmatism.J Res Med Sci.2017;22:82.